Меланома: одна из самых злокачественных опухолей

Меланома кожи – злокачественное новообразование, образованное видоизмененными пигментными клетками кожи – меланоцитами. Раньше считалась одной из самых злокачественных опухолей, но после внедрения современных методов диагностики выяснилось, что меланома может находиться в горизонтальной фазе развития десятилетиями прежде, чем перейти в стадию вертикального роста. Прогноз крайне неоднозначен.

Эпидемиология

Заболеваемость меланомой постоянно растет, удваиваясь каждые 10 лет, что связывают с модой на загар и ростом числа пожилых людей в популяции.

Меланома составляет 10% злокачественных опухолей кожи. Частота ее различается в зависимости от климата: в Краснодарском крае, по данным на 2013 год, заболевших 9,0 на 100 тысяч среди женщин и 7,1 среди мужчин, тогда как в Красноярском крае в тот же год заболеваемость составила соответственно 4,2 и 4,6.

Этиология

Избыток солнца

Основной фактор, провоцирующий развитие меланомы – ультрафиолетовое излучение, которое вызывает мутацию гена ТР53, ответственного за подавление онкогенеза.

Способность клеток кожи сопротивляться УФ-излучению зависит от фототипа — пигментации клеток кожи, волос и радужной оболочки глаз. Наиболее подвержены меланоме люди 1-3 фототипов: кожа от очень светлой до цвета слоновой кости, цвет волос от белого до темно-коричневого.

Наличие 3 и более солнечных ожогов удваивает риск развития меланомы.

Посещение солярия чаще раза в месяц 10 и более лет увеличивает риск в 2,37 раз.

Избыток «родинок»

Или пигментных (меланоцитарных) невусов. Факторы риска — наличие > 50 невусов, или 3 и более диспластических невусов, признаки которых:

• размер > 0,5 см.;
• асимметричная форма;
• неровный край, нечеткие границы;
• неровная окраска.

Нужно немедленно удалить невус и провести гистологическое исследование, если:

• увеличилась его площадь или высота;
• изменился цвет, особенно неравномерно;
• вокруг сформировался пигментный венчик или дочерние элементы;
• невус воспалился;
• появился зуд;
• появились эрозии или кровоточивость.

Удаление нужно производить только хирургически, так как криодеструкция, лазер и тому подобные методы не позволяют исследовать удаленную ткань.

Врожденные гигантские пигментные невусы трансформируются в меланому в 6-50% случаев, поэтому необходимо их удаление с последующей пластикой.

Известны случаи развития меланомы после травматизации обычных невусов.

Генетическая предрасположенность

Риск меланомы у кровных родственников больных увеличен в 8-13 раз. Семейные формы меланомы связаны с изменением гена р16, подавляющего опухолевую активность.

Клинические проявления

По глубине инвазии выделяют меланому:

1. в пределах эпидермиса;
2. прорастающую базальную мембрану;
3. заполняющую сосочковый слой дермы;
4. заполняющую ретикулярный слой дермы;
5. прорастающую в подкожно-жировую клетчатку.

Между площадью поверхности опухоли и глубиной инвазии прямой связи нет.

Поверхностно-распространяющаяся меланома

Самый частый вариант. В фазу радиального роста, которая продолжается до 10 лет, распространяется поверхностно, в фазу вертикального роста углубляется в нижележащие ткани, приобретая потенциал метастазирования.

Образование одиночное, постепенно разрастается, формируя темно-коричневую бляшку, с хаотичными вкраплениями серого и розового, на которой возникают 1 или несколько узлов. Поперечный размер в среднем – 8-12 мм.

Прогноз благоприятный при своевременном выявлении.

Узловая меланома

Не имеет фазы радиального роста, сразу распространяясь вертикально. Визуально это бугристая, плотная, приподнятая над поверхностью кожи бляшка, или одиночный круглый узел. Окраска равномерная, темно-коричневая, иногда встречаются беспигментные формы.

Прогноз неблагоприятный из-за быстрого инвазивного роста и раннего метастазирования.

Меланома по типу злокачественного лентиго

Обычно возникает у людей старше 65 лет, на открытых участках кожи.

Фаза радиального роста может продолжаться до 20 лет, опухоль выглядит как пигментное пятно размером от 3 см с неровными краями, неравномерной окраской и четкими границами. С началом вертикального роста появляются черные или темно-коричневые пятна, узлы, серые и синие участки.

Прогноз благоприятный при своевременно начатом лечении.

Акральная лентигинозная меланома

Встречается редко. Развивается под ногтями, на границах кожи и слизистых, подошвах, ладонях. Выглядит как черное или синеватое пятно на поверхности кожи или под ногтем. Развивается двухфазно, также как поверхностная меланома, но быстрее. В фазе вертикального роста появляются узлы и изъязвления.

Диагностика

Несмотря на то, что окончательная верификация диагноза производится после гистологического исследования, основной способ выявить заболевание на ранних этапах – самодиагностика.

Визуальная диагностика

Правило ABCDE:

1. А – Asymmetry. Несимметричность пятна.
2. В — Border irregularity. Нечеткость границ
3. С — Color irregularity. Неравномерность окраски.
4. D – Diameter. Более 6мм. (диаметр ластика на конце карандаша).
5. E – Elevation/Evolution. Приподнятая поверхность (вариант: изменчивость).

Дерматоскопия

Новообразование исследуют с помощью дерматоскопа – прибора, позволяющего детально рассмотреть слои кожи при увеличении от 10 до 30 раз. При этом удается обнаружить характерные признаки меланомы:

• атипичную пигментную сеть;
• атипичные сосуды;
• бело-голубую вуаль.

Гистологическое исследование

Иссеченные ткани изучают под микроскопом, что позволяет окончательно подтвердить диагноз и уточнить глубину распространения опухоли.

Лечение

Хирургический метод

Опухоль иссекается с отступом от 0,5 до 2 см, в зависимости от ее предполагаемой толщины. Удаляют также подкожную клетчатку и мышечную фасцию.

Этого бывает достаточно на ранних стадиях развития заболевания. Если на этапе диагностики обнаружены метастазы в регионарные лимфоузлы, удаляют все группы поверхностных и глубоких лимфоузлов данной области.

Если есть отдаленные метастазы, хирургически удаляют только одиночные.

Лучевая терапия

Меланома радиорезистентна. Используется при наличии неоперабельных метастазов в головном мозге, а также как паллиативный метод при поражении костей, так как имеет противоболевой эффект.

Химиотерапия

Меланома химиорезистентна. Используют для профилактики рецидивов у соматически здоровых больных с высокой их вероятностью. В Европе и Америке считается недостаточно эффективным и потому запрещен к применению.

Иммунотерапия

Ипилимумбаб

В 2016 году в России был зарегистрирован первый иммуно-онкологический препарат, достоверно эффективный при лечении метастатической или неоперабельной меланомы. Он выпускается в форме раствора для инфузий, и представляет собой произведенный на культуре клеток млекопитающих иммуноглобулин G1 каппа, который регулирует активность Т-лимфоцитов, усиливая противоопухолевый иммунный ответ.

Рекомбинантный альфа-интерферон

Используется как для профилактики после операции у пациентов с высокой вероятностью метастазирования, так и для лечения метастатической и неоперабельной меланомы. Данные об эффективности противоречивы.

Прогноз

Зависит от своевременности начатой терапии. Если на 1-2 уровне инвазии 80-90% больных могут достигнуть полного излечения, то на 5 уровне пятилетняя выживаемость падает до 12%. Именно поэтому так важна самодиагностика.

Профилактика

Сводится к защите от повреждающего воздействия УФ-лучей:

• избегать длительного пребывания на пляжах, соляриев, дети до 3 лет должны находиться только в тени;
• одежда должна защищать от солнца: широкополые шляпы, длинные рукава, солнечные очки;
• использовать солнцезащитные средства;
• избегать солнечных ожогов.

Кроме того, необходимо:

• регулярно осматривать имеющиеся невусы;
• при множественных или диспластических невусах — осмотр у дерматолога не реже 1 раза в 6 мес.
• обследовать и удалить любое пигментное новообразование, выглядящее «уродливым» из-за формы или цвета.

Опасность меланомы значительно снижается при своевременной диагностике и вовремя начатом лечении. Необходимо регулярно осматривать имеющиеся пигментные образования по схеме ABCDE и немедленно удалять все подозрительные новообразования методами, позволяющими провести гистологическое исследование иссеченных тканей.

Статьи по теме:

Рак кожи

Диагностика злокачественных опухолей

Профилактика онкологических заболеваний