Рак шейки матки: диагностика, лечение, профилактика

Рак шейки матки – злокачественное новообразование женских половых органов, развивающееся из покровного эпителия. Несмотря на то, что эту опухоль можно диагностировать на ранних этапах, когда высока вероятность полного излечения, отсутствие скрининговых программ и низкая медицинская грамотность населения постсоветского пространства приводят к позднему выявлению патологии и высокой смертности.

Эпидемиология

В России от рака шейки матки каждый год умирает более 6 тысяч женщин. По регионам заболеваемость колеблется от 13,5 на 100 тыс. в Центральном округе до 17,9 в Западно-Сибирском. Если говорить об абсолютных числах, ежегодно выявляется более 15 тыс. новых случаев, причем 40% — на запущенной стадии. Заболеваемость среди женщин до 39 лет ежегодно возрастает на 2%.

Этиология

В отличие от многих других злокачественных новообразований, причина рака шейки матки достоверно известна. В 2008 году немецкий ученый Harald zur Hausen получил Нобелевскую премию в области медицины за доказательства того, что заболевание вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 типа. Всего на сегодня известно 150 типов ВПЧ, из них область гениталий и ануса инфицируют 40. К высокоонкогенным типам относят 15 из них. ВПЧ — это ДНК-вирус округлой формы диаметром 55 нм. Встречается у трети женщин в возрасте от 15 до 30 лет, и в 60%-90% этих случаев инфицирование носит преходящий характер: вирус удаляется из организма силами иммунной системы. В остальных случаях вирусоносительство приобретает персистирующий (длительный) характер, что в 300 раз увеличивает риск развития РШМ. Цервикальный канал покрыт цилиндрическим эпителием, снаружи стенка матки выстлана многослойным плоским эпителием. Граница между ними называется зоной трансформации, и именно она становится мишенью для вируса. Белки вируса «отключают» процессы старения и гибели клеток, из-за чего они начинают аномально разрастаться, приводя к развитию злокачественного образования в течение 10-40 лет после инфицирования при условии воздействия сопутствующих факторов: курение, алкоголизм; иммунодефицит; роды в раннем возрасте; высокая частота абортов; большое количество беременностей и родов; инфекции, передающиеся половым путем. Без воздействия этих факторов, вызванные вирусом изменения (дисплазия) способны регрессировать самостоятельно, не вызывая развития рака (до 55% случаев).

Факторы риска

1. Раннее начало половой жизни. В возрасте до 18 лет биологически незрелый эпителий, выстилающий шейку матки, наиболее подвержен мутационным воздействиям.
2. Частая смена половых партнёров.
3. Несоблюдение половой гигиены.
4. Курение.

Классификация

Гистологические варианты:

1. Плоскоклеточный:

• ороговевающий
• неороговевающий.

2. Аденогенный (аденокарцинома).

В относительно молодом возрасте (34-36 лет) преобладает плоскоклеточный рак, в пожилом (60-62 года) – аденокарцинома.

По локализации (анатомическая форма роста):

1. Экзофитная – расположена на внешней поверхности шейки.
2. Эндофитная – внутри цервикального канала.
3. Смешанная.

 По степени дифференцировки клеток:

1. Высокодифференцированный.
2. Умереннодифференцированный.
3. Низкодифференцированный.
4. Недифференцированный.

Чем ниже степень дифференцировки клеток, тем более злокачественное течение имеет опухоль.

По распространенности процесса:

Одновременно используется как классификация по системе TNM (T – tumor, опухоль; N – nodulus, узел; M – metastasis, отдаленные метастазы), так и классификация, предложенная международной ассоциацией акушеров-гинекологов (FIGO). Стадия устанавливается исходя из размеров опухоли, вовлеченности соседних органов, наличия отдаленных метастазов.

Клинические проявления

Ранние симптомы:

• Контактные кровянистые выделения. Появляются после полового акта, гинекологического осмотра, спринцевания. Чуть позже выделения начинают появляться уже без «внешнего стимула».

Поздние симптомы.

• Лимфорея – обильные выделения из половых путей: прозрачные, водянистые, без запаха. Появляются из-за прорастания опухоли в лимфатические сосуды.
• Учащенное мочеиспускание.
• Болевой синдром: ночные боли внизу живота и пояснице, иррадиирующие («отдающие») в ноги.

Очень поздние симптомы.

• Отеки на ногах. Как правило, тоже односторонние, из-за прорастания опухоли в тазовую клетчатку, слева чаще, чем справа.
• Неприятный, гнилостный запах из влагалища, часто ощутимый на расстоянии. Возникает из-за присоединения инфекции к распадающейся опухоли.
• Обильные кровотечения, вызванные распадом опухоли, проросшей крупные сосуды.
• Уменьшение объема мочи. Опухоль сдавливает нижние отделы мочеточника, вызывая не только уменьшение количества мочи, но и явления почечной недостаточности: тошноту, слабость, боль в пояснице. Если опухоль прорастает прямую кишку или мочевой пузырь, может развиться фистула, что клинически проявляется отхождением кала или мочи через влагалище.
• Похудение. Метастазы чаще всего развиваются в печени, костях, легких и проявляются симптомами, характерными для поражения данного органа.

Диагностика

В идеале, выявление возможной патологии должно происходить еще на стадии дисплазии – предраковых изменений. Для этого необходимо регулярно проводить забор мазка на выявление атипичных клеток. Женщины, у которых эти клетки в мазке не выявляются, должны пересдавать анализ раз в 5 лет. При выявлении единичных диспластических клеток необходимо повторить мазок и провести кольпоскопию с прицельной биопсией. Если раковых клеток не выявлено, в дальнейшем анализ нужно повторять каждый год. При обнаружении хотя бы единичных раковых клеток нужно провести полное обследование, чтобы выявить распространенность процесса: УЗИ органов малого таза; УЗИ брюшной полости; рентгенография органов грудной клетки; КТ; МРТ. Два последних метода позволяют точнее всего определить распространенность процесса. Соблюдая эту схему, можно выявить рак шейки матки в стадии in situ (лат. – на месте): до того, как опухоль начнет прорастать за пределы слизистой оболочки. Вероятность успешного лечения при этом достигает 95%.

При обширном распространении опухоли с метастазами в яичник выполняется диагностическая лапароскопия, с удалением пораженного яичника для последующего гистологического исследования.

Скрининг

Регулярное цитологическое исследование (мазок на злокачественные клетки с шейки матки), внедренное в развитых странах (Канада, США, Финляндия), уменьшило заболеваемость РШМ на 78% и смертность на 72%. На постсоветском пространстве официально внедренных программ скрининга не существует, но любая женщина может каждые 5 лет самостоятельно обращаться к врачу для исследования мазка на атипичные клетки.

Лечение

Основным методом является хирургический, если необходимо – в сочетании с лучевой терапией. Химиотерапия используется редко, обычно в – качестве вспомогательного или паллиативного метода.

 Хирургический метод

Объем операции меняется по мере распространения опухоли: если на ранних стадиях зачастую удается обойтись ножевой конизацией – удалением конического участка шейки, то на поздних стадиях приходится удалять не только весь комплекс половых органов (матку, придатки, верхние ¾ влагалища, окружающие связки, клетчатку и лимфоузлы), но и мочевой пузырь и прямую кишку. Операцию не делают при наличии отдаленных метастазов или если опухоль проросла тазовую клетчатку вплоть до костной стенки таза.

Лучевая терапия

Может использоваться как самостоятельный метод, позволяющий ликвидировать саму опухоль и ее метастазы, в комплексной терапии; или как паллиативная методика для устранения болевого синдрома при метастазах в позвоночнике.

Химиотерапия

Внутривенно вводятся различные комбинации цитостатиков, согласно стандартным рекомендуемым схемам лечения. Самостоятельно почти не используется.

Прогноз

Как и при большинстве злокачественных опухолей разнится в зависимости от стадии заболевания. Если при выявлении рака in situ 5-летняя выживаемость 95-100%, то на поздних стадиях она не превышает 18% у пожилых и 10% у молодых женщин. Выживаемость пациенток, пролеченных на этапе выявленной дисплазии, составляет 100%.

Профилактика

Использование барьерных методов контрацепции, препятствующих распространению инфекций, передающихся половым путём. Своевременное выявление и лечение заболеваний, потенциирующих развитие рака шейки матки (эрозии, лейкоплакии).

Вакцинация. В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрированы 2  вакцины «Гардрасил» и «Цеварикс», обеспечивающие иммунитет к онкогенным типам ВПЧ. Проводить вакцинацию необходимо до начала половой жизни. Вакцину вводят внутримышечно, трехкратно: через 2 и через 6 месяцев после первой инъекции. Во многих странах вакцинируют и юношей, для профилактики генитальных кондилом, рака полового члена и анальной области.

Статьи по теме:

Причины развития злокачественных опухолей

Профилактика онкологических заболеваний

Диагностика онкологических заболеваний

Лечение онкологических заболеваний

Понятие о стадиях в онкологии